Документация стоматологического кабинета

Медицинская документация в стоматологии имеет такое же большое значение, как и организация процесса лечения, оборудование, персонал. Есть еще врачи, которые относятся к этой части своей работы как к бюрократии. Но порой именно правильно оформленные документы становятся спасением от потребительского экстремизма, обеспечивают гарантию защиты в суде от необоснованных претензий.

Если все бумаги в порядке, любые проверки контролирующих органов проходят проще и быстрее. И порой от того, как оформлена основная медицинская документация в стоматологической клинике, зависит скорость получения средств от страховых компаний по программе ДМС.

Типы документов для стоматологии

Работу клиник регламентируют законы о защите прав потребителей и охране здоровья граждан Российской Федерации, а также многочисленные приказы Министерства здравоохранения. Они определяют, какие журналы должны быть в стоматологии, какой перечень документов является обязательным и необходимым.

В стоматологической клинике любого масштаба должны быть в наличии следующие типы документов:

• сертификаты, подтверждающие квалификацию сотрудников, оказывающих медицинские услуги;
• заключение о соответствии помещения клиники нормативам СЭС;
• подтверждение наличия необходимого оборудования и материалов;
• детальный прейскурант на услуги с актуальными ценами;
• журнал записи и учета приема пациентов;
• экземпляр договора на оказание платных услуг для каждого клиента;
• гарантийные обязательства клиники;
• анкета о состоянии здоровья пациента;
• его добровольное информированное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство;
• медицинская карта по форме 043/у;
• акт выполненных работ;
• чеки или квитанции, подтверждающие факт оплаты;
• книга жалоб, предложений и отзывов об оказанной услуге;
• журнал бухгалтерского учета;
• правила внутреннего распорядка;
• приказ о допуске сотрудников к работе с источниками ионизирующего облучения.

Это лишь малая часть тех документов для стоматологии, которые должны присутствовать в медицинском учреждении. Но этот перечень позволяет составить представление о том, насколько они разнообразны и как много задач призваны решить.

Основные документы

В настоящий момент выделяют 33 блока документации в зависимости от их назначения. В них входят:

• защита от претензий и потребительского экстремизма;
• ИДС на оказание медицинской помощи различного типа;
• информация, размещаемая в уголке потребителя, на сайте и информационном стенде клиники;
• должностные инструкции персонала;
• обработка персональных данных пациентов клиники внутри медицинского учреждения;
• инструкции по технике безопасности и охране труда;
• документы, связанные с воинским учетом сотрудников организации;
• памятки пациентам после различных видов медицинского вмешательства;
• контроль средств измерения: порядок, график, карточки;
• противопожарная безопасность;
• контроль качества медицинской помощи и врачебная комиссия;
• твердые бытовые и медицинские отходы в клинике (требования к сбору и утилизации);
• правила работы с прекурсорами в стоматологии;
• конфликтная документация;
• кадровые документы и охрана труда;
• санэпидрежим в клинике (журналы и другие документы);
• документы ИП и ООО (журналы, договоры, справки);
• видеонаблюдение (положение, условия использования);
• корпоративные документы для защиты от штрафов для ООО (устав, протоколы и т. д.);
• организация доступной среды для лиц с ограниченными возможностями (политика оказания помощи, приказ, инструктаж и т. д.);
• неотложная помощь при различных состояниях;
• документы, связанные с возмещением затрат клиники на обучение сотрудника при его досрочном увольнении;
• ознакомление пациентов с медицинскими документами;
• средства индивидуальной защиты персонала: приказы, перечни, порядок применения, карты выдачи сотрудникам СИЗ;
• действия при ЧС и документы по ГО;
• прайс с кодами по приказу Минздрава Российской Федерации #804y «Номенклатура медицинских услуг» с полной адаптацией к реальной практике;
• программы обучения и инструктажа, журналы и приказы по электробезопасности в клинике;
• онкологическая настороженность: приказы, инструкции, журнал о регистрации пациентов со злокачественными новообразованиями;
• документы по рентген-диагностике;
• предоставление копий и выписок медицинских документов по приказу Минздрава Российской Федерации № 789н;
• документы по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;
• внутренний контроль качества медицины (в рамках Приказа Минздрава России № 785н);
• микротравмы сотрудников клиники: порядок учета, журнал, справки и т. д.

Каждый из перечисленных блоков включает различные виды документов: приказы, постановления, порядок действий, всевозможные журналы, справки, распоряжения, инструкции и многие другие. И каждый из них должен соответствовать правилам оформления медицинской документации!

Для обывателя, не включенного в медицинский процесс, это выглядит как излишество, как неоправданная бюрократия. Но на практике системный подход к подготовке, сбору и оформлению документации в стоматологии, правильный порядок размещения и хранения позволяет выстроить качественную систему оказания медицинской помощи. Это тот порядок, благодаря которому врач или любой сотрудник из числа персонала понимает, как он должен действовать в той или иной ситуации — и рядовой, и чрезвычайной.

Наличие пакетов документов по каждому из перечисленных блоков, своевременное и правильное их оформление позволяет клиникам безболезненно пройти проверку любого из контролирующих органов, а также отстоять свои интересы, если к работе сотрудников или к деятельности медцентра возникнут претензии. Для автоматизации документооборота чаще всего используется МИС для стоматологии.

Выделим некоторые группы документов и расскажем об их назначении и особенностях оформления.

Документы для защиты от претензий

Когда пациент обращается в стоматологическую клинику, он рассчитывает, что:

• получит качественную медицинскую помощь,
• лечение будет соответствовать современным стандартам,
• его здоровью в процессе терапии ничто не будет угрожать,
• его данные будут защищены от утечки и передачи третьим лицам.

Все эти ожидания основываются на законе «О защите прав потребителей». Задача специалистов стоматологической клиники — действовать в соответствии с ним, а все свои шаги подкреплять документально.

Почему это важно? Потому что по закону именно клиника должна будет доказать в суде свою правоту и подтвердить факт предоставления потребителю надлежащей информации. Для этого у представителя медицинской организации должны быть соответствующие документы:

• информированное добровольное согласие на каждый из видов вмешательства: лечение (терапевтическое, кариеса, пародонта), эндодонтию, седацию, протезирование, удаление зуба и т. д.;
• амбулаторная карта пациента;
• гарантийные документы;
• анкета о состоянии здоровья пациента;
• договор со стоматологией на оказание платных медицинских услуг;
• план лечения;
• согласие на обработку персональных данных;
• акт выполненных работ.

Все документы должны быть оформлены надлежащим образом. Пациент ознакомлен с ними под роспись.

Этот список дополняется, если лечение производилось с участием доверенного лица, если речь идет о терапии несовершеннолетнего. В этом случае документы заверяет попечитель и подтверждает свою осведомленность и информированность.

В медицинской карте врач подробно описывает все жалобы пациента, делает отметку о соблюдении/несоблюдении рекомендованного режима, указывает факт неявки на прием в назначенный день в соответствии с рекомендованным планом лечения. Он подробно описывает прием: ход лечения, какие выполнялись манипуляции, какие материалы были применены.

Очень важно до начала лечения предупредить пациента о том, какие есть противопоказания, как будет проходить лечение, какой может быть достигнут результат и на какой срок. Врач доносит полную информацию обо всех побочных эффектах как во время терапии, так и после. Убедившись в том, что пациент или его представитель поняли сообщаемую информацию и согласны с ней, стоматолог обязан предоставить всю эту информацию в письменной форме пациенту на подпись.

Иногда клиент клиники еще до начала лечения ведет себя подозрительно: отказывается подписывать документы, утверждая, что он со всем заранее согласен, что это пустая формальность, а ему больно и плохо, он торопится избавиться от дискомфорта. В таких ситуациях врач должен помнить не только о проблеме пациента, но и о защите своих интересов и действовать по инструкции. Без подписи перечисленных выше бумаг он имеет право отказать в приеме.

Еще один важный документ, который может помочь клинике защитить свои интересы — это «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога» по форме 037/у — 10. Его заполнение производится после приема каждого пациента, информация вносится в соответствии с кодами МКБ-10.

Документы пациента в стоматологии

Одной из важных составляющих является ведение документов пациента, о чем мы рассказали в отдельной статье. В ней мы говорили не только о том, какие документы пациента нужны для стоматологии. Отдельный блок был посвящен справкам о приеме у стоматолога: что в них указывается и для чего они могут потребоваться.

Документация по охране труда

Еще одно очень важное направление связано с сохранением жизни и здоровья сотрудников медицинской организации. Пакет документов по охране труда включает:

• соответствующее положение,
• правила трудового распорядка,
• журнал учета инструктажей,
• план аттестации сотрудников,
• правила техники безопасности.

В силу специфики деятельности в эту же категорию относят свидетельства медицинского осмотра сотрудников стоматологической клиники.

Отдельно стоит выделить инструкции, которые посвящены охране труда. Речь идет:

• о правилах для сотрудников, в чьи обязанности входит обслуживание специализированного оборудования;
• протоколы, акты;
• график работы специалистов;
• порядок действий в чрезвычайных обстоятельствах;
• инструкции по санитарным нормам для врачей и по безопасности для пациентов в рентгенологических кабинетах.

Для чего нужна документация по охране труда? Очевидно, что это позволяет проинформировать сотрудников и организовать рабочий процесс в клинике таким образом, чтобы это было безопасно для сотрудников и пациентов. Но помимо цели, лежащей на поверхности, полезно вспомнить о том, что по Федеральному закону № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда» в клинике будут проходить систематические проверки. И контролирующим органам придется предоставить пакет соответствующих документов, оформленных правильно и полно.

Правила оформления и хранения документов

Соблюдает ли клиника требования к документообороту, выясняется в ходе проверок. Контролирующими органами выступают Роспотребнадзор, Минздрав и Росздравнадзор. Проверки могут быть плановыми или в связи с инцидентом. На момент явки проверяющего вся документация должна быть в полном порядке.

Правила хранения определены ФЗ «О персональных данных». В отношении первичных документов действуют такие сроки:

• амбулаторная карта — 5 лет, по форме № 043/у;
• лист учета — 1 год, по форме № 037/у;
• дневник учета работы — 1 год, по форме № 039-2/у;
• журнал учета оказания юридических услуг (форма № 038-0/у) — 5 лет;
• фиксация санитарных работ — 5 лет.

Если стоматологическая клиника использует электронную подпись документов — например, такую, как Безбумажный офис F.Doc — порядок хранения документации регламентируется Приказом Министерства здравоохранения РФ от 7 сентября 2020 г. N 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов».

Учет и хранение медицинской документации входит в обязанности клиники. Амбулаторную карту пациента (важнейший из первичных документов) заполняет врач. А храниться она должна в регистратуре клиники.

По окончании срока хранения производится учет и архивирование в соответствии с Федеральным законом «Об архивном деле в РФ» № 125-ФЗ.